ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Cedera yg disebabkan perbedaan suhu yg besar, maupun akibat reaksi fisika atau kimia yg melewati batas toleransi tubuh manusia
Etiologi
• Cairan panas ( uap panas, air panas, dll )
• Api atau benda panas ( panggangan, setrika )
• Bahan kimia ( tertelan atau mengenai kulit )
• Listrik
• Sinar matahari ( UV )
• Radiasi
Derajat luka baker
1. Derajat I : sampai epidermis ( sengatan matahari )
q Paling ringan, kerusakan pada lapisan kulit paling atas
q Kemerahan, rasa sakit, bengkak
q Penyembuhan 3 – 6 hari ( kulit mengelupas 1 – 2 hari )
2. Derajat II : Sampai dermis ( air panas, api )
q Gelembung air ( blisters ), sakit sekali, kemerahan
q Penyembuhan tergantung pada kerusakan kulit ( 2 – 3 minggu
3. Derajat III : Sampai sub kutis ( api, kontak lama dg cairan panas, listrik )
q Sangat serius, mengenai seluruh lapisan kulit
q Kulit kering, putih, coklat, pucat.
q sedikit rasa sakit, bahkan tidak ada rasa sakit.
q proses penyembuhan kadang memerlukan skin graft.
4. Derajat IV : Semua lap kulit, pemb darah, saraf, otot, tulang (listrik )
q Tanda kematian jaringan, infeksi.
q Luka hitam, tampak jar tulang
q debridement, skin graft, amputasi.
Luas Luka Bakar
1. Rule of Nine ( Wallace ) Dewasa :
q Kepala dan leher : 9%
q Dada depan dan belakang : 18%
q Abdomen depan dan belakang : 18%
q Tangan kanan dan kiri : 18%
q Paha kanan dan kiri : 18%
q Kaki kanan dan kiri : 18%
q Genital : 1%
Anak
q Kepala dan leher : 18%
q Dada depan dan belakang : 18%
q Abdomen depan dan belakang : 18%
q Tangan kanan dan kiri : 18%
q Paha kanan dan kiri : 13.5%
q Kaki kanan dan kiri : 13.5%
q Genital : 1%
2. Diagram Lund & Browder
Klasifikasi Berat Luka Bakar Berdasarkan Berat & Ringanya ( Yoseph A Moylan )
- Luka Bakar Ringan ( Minor Burn )
Ø Luka bakar derajat I
Ø Luka bakar derajat II < 15 %
Ø Luka bakar derajat III < 2 %
Ø Anak & Usia lanjut < 10 %
- Luka Bakar Sedang ( Moderate Burn )
Ø Luka bakar derajat II > 15 %
Ø Luka bakar derajat II dalam 15 – 30 %
Ø Luka bakar derajat III, 10 % kecuali muka, telinga, tangan, kaki, & genitalia
Ø Anak & Usia Lanjut : 10 – 20 %
- Luka Bakar Kritis ( Critical Burn )
Ø Luka bakar derajat II > 30 %
Ø Luka bakar derajat III > 30 %
Ø Luka bakar derajat III pada daerah rentan
Komplikasi Lanjut Luka Bakar
• Hypertropi jaringan.
• Kontraktur.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya dibagi 3 fase
1. Fase AKUT
Gangg. Airway, breathing, circulation ( ABC ) segera setelah terbakar & obstruksi masih dapat terjadi 48 – 72 jam pasca trauma
2. Fase SUB AKUT
• Berlangsung setelah fase syok teratasi
• Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dg sumber panas
• Iflamasi, sepsis, kehilangan cairan
3. Fase Lanjut
• Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional
• Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
• Luka bakar grade II: Dewasa > 20% Anak/orang tua > 15%
• Luka bakar grade III.
• Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll
Penatalaksanaan
1. Penanggulangan terhadap shock
2. Mengatasi gangguan keseimbangan cairan Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Baxter = Parkland yaitu :
q 24 jam I : Cairan Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
q 24 jam II : disesuaikan dengan pemantauan lab.
§ Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
3. Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5. Eksisi dan skin graft.
6. Pemberian nutrisi
7. Rahabilitasi
8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnosa medis
2. Pemeriksaan dignostik
q Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
q Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
q EKG
q CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
• Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1:
Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.
Tujuan :
• Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
• Tidak ada tanda-tanda sianosis
• Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt
• SP O2 > 95
Intervensi :
• kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
• monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
• monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
• kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
• kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
Diagnosa Keperawatan 2:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Tujuan :
• Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
• BP 100-140/60 –90 mmHg
• Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)
• Ht 37-43 %
• Turgor elastis
• Mucosa lembab
• Akral hangat
• Rasa haus tidak ada
Intervensi :
• Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
• Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
• Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
• Monitor vital sign
• Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.
Diagnosa Keperawatan 3 :
Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
Tujuan :
• Nyeri berkurang
Kriteria Hasil:
• Skala 1-2
• Expresi wajah tenang
• Nadi 60-100 x/mnt
• Klien tidak gelisah
Intervensi :
• Kaji rasa nyeri
• Atur posisi tidur senyaman mungkin
• Anjurkan klien untuk teknik relaksasi
• Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati
• Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
• Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar
• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik
Diagnosa Keperawatan 4:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
Tujuan :
• Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB
Kriteria Hasil:
• Intake kalori 1600 -2000 kkal
• Intake protein +- 40 gr /hari
• Makanan yang disajikan habis dimakan
Intervensi :
• kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
• lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
• pertahankan keseimbangan intake dan output
• jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
• Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat
Diagnosa Keperawatan 5:
Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan :
• Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
• Suhu 36 – 37 C
• BP 100-140/60 –90 mmHg
• Leukosit 5000 -10.000.ul
• Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi
Intervensi :
• Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan
• Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan
• Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
• Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
• Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
• Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
• Monitor vital sign
• Petahankan personal hygiene
Diagnosa Keperawatan 6:
Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
Tujuan :
• Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
• OS mampu melakukan ROM aktif
• Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar
• Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
• Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
• Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
• Beri support mental
• Kolaborasi dengan tim fisioterapi
• untuk program latihan selanjutnya
Diagnosa Keperawatan 7:
• Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan :
• Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi
Kriteria Hasil :
• Klien terlihat tenang
• Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar
Diagnosa Keperawatan 8:
Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
Tujuan :
• Gangguan body image
Kriteria Hasil:
• Daerah luka bakar dalam perbaikan
• OS dapat menerima kondisinya
• OS tenang
Intervensi :
• Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar
• Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
• Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa cacat fisik
• Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support
Diagnosa Keperawatan 9:
Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka bakar b.d kurangnya informasi
Tujuan :
• Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka bakar
Kriteria Hasil :
• Klien terlihat tenang
• Klien mengerti tentang kondisinya
Intervensi :
• Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan masa depan
• Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali melakukan aktifitras secara normal
• Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat
• Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar